PROPUESTA DE PREVENCION DE VIH TRANSFUSIONAL EN PERU
A PROPÓSITO DE CASOS EN RECIEN NACIDOS

S.Ramos > * , E. Gotuzzo ***, J.Fuentes * , N. Borja * , S.Palomino * , N. Berríos * , C. Penalillo ** , S.León **.
Miembros Comisión Evaluadora Caso VIH Transfusional Instituto Especializado Materno Perinatal .Lima-Perú.
Resoluciones Vice - Ministeriales Nº 518 y 563 – 2004 – SA – DVM – Ministerio de Salud.

* Colegio Médico del Perú ** Colegio Tecnólogo Médico del Perú *** Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt de la Univeridad Peruana Cayetano Heredia.
> Calle C 420 Dpto. N 402.Condominio “El Rocío del Golf”.Lima 33.Perú.Telefax 511- 4359492.e-mail : mdperu@bonus.com.pe

INTRODUCCION :
En Perú , séis recién nacidos se infectan con VIH por transfusión , el donante era de reposición y presentó seroconversión a la prueba ELISA VIH Cuarta Generación : Ag. p 24 y Acs. VIH 1 , 2. La Comisión Evaluadora , ampliada por la participación de los Colegios Profesionales , determina una problemática en lo que denomina 21 barreras de prevención de la infección transfusional VIH ( la mayoría de implementación externa al ámbito de los bancos de sangre) y hace una propuesta de solución que representa un cambio total del enfoque del problema , del modelo de obtención de la donación voluntaria de sangre y de la estructura organizacional del sistema de bancos de sangre del país.La propuesta , enfatiza asímismo la inseparabilidad de los conceptos de donación voluntaria de sangre y de población masivamente informada sobre factores de riesgo de transmisión VIH así como de la importancia de ambos , como insumos fundamentales de la seguridad transfusional.
Este trabajo se basa en y respeta el contenido del Trabajo de la Comisión Evaluadora del caso en mención , parte del cual bajo el rubro de Conclusiones y Recomendaciones fue publicado por el Ministerio de Salud , para conocimiento de la opinión pública , a través de su página web.
FINALIDAD :
Plantear a las comunidades científicas nacional e internacional , a propósito de este lamentable caso , como tema de discusión , la consideración del perfil particular de problemática del problema inseguridad transfusional VIH en el país , como criterio fundamental para el diseño de la propuesta de su solución.
Remarcar la trascendencia en la prevención de casos semejantes al de referencia , de los insumos : población masivamente informada sobre factores de riesgo de infección VIH , donante de sangre voluntario repetitivo y producción centralizada de unidades sanguíneas de calidad estandarizada.
ANTECEDENTES :
· DE LOS HALLAZGOS DE LA COMISION 1 , 2
Se presentan con la Propuesta de la Comisión de Implementación de las 21 Barreras de Protección Contra el VIH Transfusional ( Tabla I ).Los puntos críticos y las limitaciones en el país , presentadas para cada barrera en la misma tabla , son fruto del conocimiento y experiencia nacional aportados por la Comisión.
· DE LAS CONCLUSIONES DE LA COMISION 1 , 2
El suero del Donante VIH Infectante , al momento de la donación , no se encontraba en Zona Gris sino en Zona de No Reactividad a la prueba ELISA VIH Cuarta Generación : Ag. p 24 y Acs. VIH 1 , 2 .Se evidenció seroconversión a los 4.5 meses.
La Comisión detecta que no se aplican todas las Barreras de Protección contra la Infección VIH transfusional.
· DE LAS RECOMENDACIONES DE LA COMISION 1,2
La DONACIÓN VOLUNTARIA DE SANGRE debe ser POLÍTICA DE ESTADO que implique su FINANCIAMIENTO.
Un COMITÉ DE EXPERTOS multidisciplinario , interinstitucional y nacional con participación internacional deberá dirigir las siguientes tareas :
- DIAGNOSTICO SITUACIONAL de todos los BANCOS DE SANGRE del país que implicará su AUDITORIA INTEGRAL
- DETERMINACION DEL MODELO NACIONAL DE SOLUCION AL PROBLEMA SANGRE de acuerdo a los resultados encontrados
- IMPLEMENTACION DE LAS 21 BARRERAS DE PROTECCIÓN CONTRA LA INFECCIÓN TRANSFUSIONAL VIH
PERFIL DEL PROBLEMA SANGRE EN PERU :
· La población peruana estimada por el INEI PERU para el 2005 es de 27 ’ 947 , 000 habitantes 3 , las donaciones de sangre corresponden a menos del 1 % de la población 4 y las donaciones voluntarias de sangre representan el 5. 3 % ( la diferencia son donantes familiares y/o de reposición ) 4 .
· La Población no está masivamente informada sobre factores de riesgo de infección VIH , sobre infección transfusional VIH en período de ventana ni sobre la trascendencia de la donación voluntaria de sangre a repetición.
· Existen 175 Bancos de Sangre en el país 4 , distribuídos en los Hospitales y Clínicas de los 4 Sectores de Salud del país : Ministerio de Salud , Seguridad Social , Fuerzas Armadas - Policía Nacional y Sector Privado.Según el Informe “Situación de Salud en Perú 2002” de la Organización Panamericana de la Salud : Los Subsistemas Público y No Público están poco coordinados a nivel nacional y subnacional.
· Existe la Ley Nacional de Sangre 5 , promulgada en 1995 , el Reglamento de la Ley 6 se dio en 1997 y el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre creado por la ley se operativizó en 1997 7.
· La ley Nacional de Sangre prohibe la venta de sangre y su extracción con serología de enfermedades hemotransmisibles desconocida.El cumplimiento de estas prohibiciones ha significado un reto de logro inalcanzado al interior del ámbito de la mayoría de los bancos de sangre , sus hospitales y sus instituciones.
· Los principales logros de la primera gestión del Pronahebas , período del 1997 al 2001 se reportan como el del Registro y Clasificación de los Bancos de Sangre del Perú y la extensión del tamizaje con 7 pruebas al 100 % de las unidades de sangre recolectadas en todo el país 7.
· Los modelos de obtención de donación voluntaria de sangre y de unidades sanguíneas de calidad se focalizan en los 175 bancos de sangre intrahospitalarios del país compartimentalizados en los 4 diferentes sectores de salud Los bancos de sangre extraen donaciones de sangre en el rango de 50 / mes a 200 / día.El Programa Nacional de Sangre norma y supervisa.

PRINCIPALES DIFICULTADES :

Ø LA FALTA DE UN ENFOQUE NACIONAL , SUPRAMINISTERIAL Y SUPRAGUBERNAMENTAL EN LA SOLUCION DEL PROBLEMA DE SEGURIDAD TRANSFUSIONAL VIH , hasta ahora focalizado exclusivamente en los bancos de sangre. La población masivamente informada sobre factores de riesgo de infección VIH , la obtención del 10 % de la población como donantes de sangre voluntarios a repetición , la centralización de la producción de unidades sanguíneas de calidad estandarizada , el Laboratorio Nacional de Referencia y Control de Calidad Externo en Serología de enfermedades Hemotransmisibles (VIH) y el Financiamiento Sostenido de todos ellos , son para los bancos de sangre , objetivos externos a su ámbito o de capacidad de logro muy limitada .
Ø LA FALTA DE ASEGURAMIENTO DE LA PLAUSIBILIDAD EN EL PAIS PARA LA APLICACIÓN DE LOS LINEAMIENTOS CIENTÍFICOS VIGENTES DE SEGURIDAD TRANSFUSIONAL.En el país se han venido incorporando normas que los contienen , las cuales son de limitado o nulo cumplimiento para los bancos de sangre (rango de donaciones de sangre : desde 50 / día mes a 200 / día , intrahospitalarios , compartimentalizados en 4 diferentes sistemas de salud , no centralizados nacional ni intersectorialmente , presupuesto heterogéneo y no siempre suficiente ) cuando se preserva la estructura y organización de los bancos de sangre y cuando no existe el insumo de la donación voluntaria de sangre repetitiva en el 10 % de la población .
Ø LA FALTA DE UN TRABAJO NACIONAL EN CONJUNTO de INFORMACION MASIVA DESTINADA A LA POBLACION PERUANA PARA LA PREVENCIÓN DEL VIH Y PARA LA CAPTACIÓN DE LA DONACIÓN VOLUNTARIA DE SANGRE.Una población desinformada es algunas veces el único factor que hace la diferencia entre la infección o su prevención.

PILARES DE LA PROPUESTA DE PREVENCIÓN DEL VIH TRANSFUSIONAL :
> ENFOQUE GLOBALIZADO DEL PROBLEMA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
> DISEÑO DE LA SOLUCION A LA MEDIDA DEL PROBLEMA NACIONAL
> CENTRALIZACIÓN PARA LA PRODUCCIÓN DE UNIDADES SANGUÍNEAS DE CALIDAD ESTANDARIZADA
>OBTENCION DEL INSUMO DE CALIDAD DE LA UNIDAD SANGUÍNEA DE CALIDAD.
>IMPORTANCIA DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN VIH PARA EL PROGRAMA DE CAPTACIÓN DE LA DONACIÓN VOLUNTARIA DE SANGRE
> IMPLEMENTACION DE BARRERAS DE PREVENCIÓN DEL VIH TRANSFUSIONAL
PRIMERA PROPUESTA DE SOLUCION DE LA COMISION :

IMPLEMENTACION DE LAS BARRERAS DE PROTECCIÓN CONTRA LA INFECCIÓN VIH POR TRANSFUSIÓN PARA EL CASO PERUANO :
Las 21 Barreras Propuestas se presentan en la columna “Propuesta” de la Tabla I .
A continuación las consideraciones tenidas en cuentas para la elaboración de la propuesta.

CONSIDERACIONES AL DETERMINAR LAS BARRERAS :

a. Se ha considerado que el Banco de Sangre es una Fábrica cuyo Producto Final es la Unidad Sanguínea , su Insumo de Calidad es el Donante de Sangre Voluntario Repetitivo , por lo tanto no hay seguridad transfusional al margen de un exitoso programa de captación de donación voluntaria de sangre como tampoco la hay con sólo la utilización de la mejor de las pruebas serológicas de tamizaje VIH en donantes de sangre (NAT).



b. Se ha considerado para la implementación de las 3 primeras barreras de protección contra el VIH transfusional , el siguiente modelo de obtención del insumo de calidad de las unidades sanguíneas :

Este modelo 20 copiado del exitoso programa de reclutamiento de donantes voluntarios de sangre de Sudáfrica (país de alta positividad VIH en su población que logró una seguridad transfusional comparable a la de países desarrollados) , propone que la entidad a la que se encargue el reclutamiento de donantes de sangre voluntario sea una ORGANIZACIÓN SIN FINES DE LUCRO , AUTONOMA E INDEPENDIENTE DEL GOBIERNO , una ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD , MANEJADA POR LA COMUNIDAD , PARA LA COMUNIDAD con FINANCIAMIENTO GUBERNAMENTAL , con un representante del gobierno en su directorio y con un MANEJO DEL PRESUPUESTO AUDITABLE , según expone D. de Coning 20 .Este modelo implica una POLÍTICA NACIONAL DE SANGRE que lo establezca al igual que a su FINANCIAMIENTO , política que deberá ser RESPETADA POR TODO GOBIERNO DEL PAIS , sólo así se entenderá LA PERMANENCIA DEL APORTE EFECTIVO DE ESTE MODELO PARA EL BIENESTAR DE LA COMUNIDAD.
La entidad autónoma podría ser la Cruz Roja , la Iglesia , la Universidad , los Colegios Profesionales o un grupo mixto de la SOCIEDAD CIVIL. Para nuestro país , resulta un PUNTO CRITICO LA ETICA DE LA ENTIDAD SELECCIONADA que logre la credibilidad de la población sobre la cual se asiente el flujo de las donaciones voluntarias de sangre.
c. Se ha considerado que debido a que El Fluxograma de Procesos de la Calidad para la Prevención de la Infección Transfusional VIH , involucra un background de Entidades , Financiamiento , Leyes , Normas y Procedimientos , en base a los cuales , LOS PROCESOS DE LA CALIDAD SE EJECUTAN , DENTRO , EN Y FUERA DE LOS BANCOS DE SANGRE , ANTES Y DESPUÉS DE ELLOS , desde el donante de sangre hasta el paciente receptor de la unidad sanguínea ; el enfoque del problema de PREVENCIÓN del vih transfusional debe SER GLOBAL E incluír a todos los procesos y todos los niveles que intervienen en el Fluxograma.

PROCESOS POSTERIORES AL BANCO DE SANGRE :
Protocolos de Indicación Médica Adecuada de la Unidad Sanguínea
Comités Hospitalarios de Auditoría de la Práctica Transfusional
Métodos Hospitalarios de Prevención de la Transfusión Homóloga
Sistema de Reporte Hospitalario de Infecciones VIH por Transfusión

d. Se ha considerado que el sistema que asegura la obtención de unidades sanguíneas de calidad estandarizada es el del PROCESAMIENTO CENTRALIZADO.El enfoque de la búsqueda de seguridad transfusional que eluda la existencia de bancos de sangre pequeños está ignorando uno de los pilares fundamentales de la seguridad transfusional , del cual dependen como se verá más adelante (Tabla I ) muchas de las barreras de prevención del VIH transfusional. La Centralización debe hacerse en base al estudio de la problemática nacional ( pefil de la oferta y la demanda de sangre , geografía , accesibilidad , demografía y epidemiología de la población etc. ) y es evidente que ella implicará un cambio radical de la estructura del sistema de bancos de sangre del país , a la luz de los lineamientos científicos vigentes en seguridad transfusional y a la luz de los resultados que el modelo de estructura actual ha producido. Es capital también al echar a andar el diseño elegido , que primero se cree la calidad óptima en las cabezas centralizadoras del procesamiento de unidades sanguíneas para después extenderla a sus niveles dependientes.El siguiente esquema representa un modelo tentativo.

e. Se ha considerado que si la población conoce sobre factores de riesgo de infección VIH , sobre la posibilidad de la infección VIH por transfusión en período de ventana y sobre la importancia de la donación voluntaria a repetición para su prevención , estarán sentadas las bases sobre la cual se construirá un exitoso programa de captación de donantes voluntarios de sangre y la implementación de varias barreras de protección contra el VIH transfusional ( barreras 1, 2 y 3 )..Indudablemente , ya que los factores de riesgo VIH son comunes a otras enfermedades hemotransmisibles , la prevención de ellas también se beneficiará , cuando se brinde masivamente esta información a la población.
f. Como fundamento de la implementaciuón de barreras de protección contra el VIH transfusional se ha considerado que la actividad humana es inherente al error como también lo es el prevenir que éste se traslade al paciente , vale decir al receptor de la transfusión , para lo cual se deben implementar varias barreras de detección preventiva del error .Es vital instalar una cultura de detección del error que promocione su desenmascaramiento y no su ocultamiento , el éxito en esta tarea dependerá del manejo que se haga de los errores detectados.Es interesante recordar aquí la publicación de James Reason 8 (también consultada por M.F. Murphy 9 ) que presenta el modelo de hoyos de principio a fin de un queso suizo como el de un sistema de procesamiento por el que un error puede pasar fácilmente de un extremo a otro , hasta donde está el paciente y ocasionarle morbilidad o mortalidad.En vez de esto , este autor propone primero reconocer que los humanos somos falibles y segundo colocar salvaguardas en todo el espesor del queso (todos los procesos del Fluxograma de Prevención del VIH Transfusional ) para impedir que el error se desplace hasta el paciente.Cuando un evento adverso ocurre lo importante no es la persona que falla sino las razones por las que las Barreras de Protección fallan..Este concepto es pimordial e la elaboración de nuestra propuesta , como Comisión .
g. Se ha considerado para la elaboración de la Propuesta de la Comisión , aunque existen otras causas de inseguridad transfusional , sólo el Fluxograma de los Procesos que competen a la Prevención del VIH Transfusional , para tal efecto se han tomado como marco de referencia , los lineamientos vigentes en seguridad transfusional 10 , 11 , 12 , 13, 14 , 15 , 16 , 17 los cuales se han contrastado con los hallazgos en el caso peruano.
h. Aunque existen otras barreras importantes de protección contra la infección VIH Transfusional , no se han considerado como vitales en la Propuesta de la Comisión a la AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA DEL DONANTE , EL REGISTRO UNICO DE DONANTES (VIH SEROPOSITIVOS) y a la CONSEJERIA POST-TEST , por ser de alcance limitado en la obtención del insumo de calidad de la unidad sanguínea.Cuando los donantes son voluntarios , estas barreras aunque mejoran su efectividad , paradójicamente disminuyen su trascendencia , por lo que en vez de centrar la proponer en buscar más barreras que nos adapten a nuestro inadecuado pool de donantes de sangre , proponemos cambiarlo totalmente , de donantes de reposición a donantes voluntarios ( propuesta de barreras 1, 2 y 3) .Esto no significa desestimarlas , simplemente colocarlas en su real dimensión.Es posible que en esta posición , compartamos el mismo punto de vista que el Doctor Kenneth A.Clark 18 cuando en la Editorial de la Revista Transfusión 2005 volumen 45 , comenta el artículo del Dr. Owusu-Ofori 19 sobre el tamizaje de donantes en Ghana , con pruebas rápidas VIH antes de la donación de sangre .

BARRERAS DE PROTECCIÓN CONTRA EL VIH POR TRANSFUSIÓN :

Tabla I
Propuesta de la Comisión de Implementación de 21 Barreras de Protección Contra el VIH Transfusional para el caso peruano. (ver: http://www.geocities.com/saditt_r/tabla1.html )

SEGUNDA PROPUESTA DE SOLUCION DE LA COMISION :
DESCONTINUAR EL MODELO DE SOLUCION O LOS MECANISMOS DE SU IMPLEMENTACION QUE NO DIERON RESULTADO EN EL CASO PERUANO :

* Enfoque focalizado de la seguridad transfusional , en los bancos de sangre
* Mantenimiento de la estructura de los bancos de sangre al interior de hospitales , compartimentalizados en los 4 sistemas de salud del
país
* Producción no centralizada de unidades sanguíneas
* Asignación de la responsabilidad de la promoción y captación de la donación voluntaria de sangre a los bancos de sangre
* Omisión de información masiva a la población nacional sobre prevención VIH y donación voluntaria de sangre

La Comisión hace un análisis de los resultados de los lineamientos de solución que se han venido implementando en pro de la seguridad transfusional y propone la denominación de paradigmas para algunos de ellos con los cuales recomienda romper :

“ Para mejorar la situación de los bancos de sangre del Perú , basta con normar y supervisar”
NORMAR : Los bancos de sangre en el Perú , a pesar de ser servicios más complejos que los laboratorios , están incluídos en ellos e incluidos en los Hospitales y Clínicas de los cuatro diferentes sectores de salud del país : Ministerio de Salud , Seguridad Social , Fuerzas Armadas - Policía Nacional y Privado .Cada uno de estos sectores tiene diferente organización , funcionamiento y financiamiento , además de deficiente interconexión , por lo que cuando el Ministerio de Salud emite una norma , que puede ser excelente , ésta no siempre logra el objetivo que se buscó con su emisión ya que la factibilidad de cumplimiento es diferente en cada sector.
Dar una norma al margen de su plausibilidad en cada sector de salud del país , es como querer conducir una diligencia con cuatro caballos de los cuales el primero es un caballo de carrera , el segundo es un pony , el tercero es un caballo desnutrido y el cuarto es un caballo de paso (la analogía es dramática y la finalidad exclusivamente explicativa).
SUPERVISAR : Una supervisión puede tener plantilla , personal supervisor , periodicidad , resultados aprobatorios y sin embargo no cumplir con el objetivo de asegurar el buen funcionamiento de un banco de sangre .En el caso motivo de la investigación se encontró que la plantilla era excelente en parámetros ISO – 9000 y sin embargo omitía la supervisión de criterios fundamentales de seguridad transfusional como los del Control de Calidad Interno Global.El postulado es también válido para la falta de correspondencia entre los resultados de un Control de Calidad de Serología VIH Internacional Externo con la Seguridad Transfusional o con los de el primero con los de un Control de Calidad Interno en Serología VIH.
EXISTE UN ORDEN : que se debe respetar para el buen funcionamiento de toda organización :
1- Objetivo / 2 – Financiamiento / 3 – Estructura Organizacional / 4 – Implementación de Area Física / 5 – Implementación de Equipa miento y Recursos Materiales / 6 – NORMATIVIDAD / 7 – Capacitación de recursos humanos / 8 – SUPERVISIÓN / 9 – Monitoreo / 10 – Mejoramiento Continuo.
En el Perú nos hemos focalizado en : NORMAR Y SUPERVISAR ( 6 y 8 ). Hemos mantenido la Estructura Organizacional del sistema de bancos de sangre ( 3 ) y no se ha contado probablemente con el Financiamiento adecuado ( 2 ) para cambiarla. Al no hacerlo , las ventajas de calidad de unidades sanguíneas que da la centralización de su producción , resultan un logro inalcanzable para bancos de sangre intrahospitalarios y pequeños como el del caso investigado : 5 donantes/día.

“ La Transfusión es segura si se tiene Ley de Sangre , un Programa Nacional de Sangre y el Sello de Calidad en la Unidad Sanguínea ” :
¿Realmente existe la transfusión 100 % segura ? .En países desarrollados , la infección VIH prácticamente ha dejado de ser un problema gracias a la donación voluntaria repetitiva y al empleo de tecnologías de detección viral serológica e inclusive de inactivación viral del plasma de última generación , sin embargo , aún ellos admiten la posibilidad de transmisión de patógenos emergentes o re-emergentes que imposibilitan hablar de una transfusión 100 % segura.
En países en vías de desarrollo , el uso de este concepto debe hacerse con extrema cautela , por ejemplo para el paciente que recibe una unidad sanguínea con el “ Sello de Calidad ” ( etiqueta que se coloca en las unidades sanguíneas como garantía de que se le han procesado las 7 pruebas de tamizaje serológico de enfermedades hemotransmisibles ) , el concepto de “ Seguridad Transfusional ” puede estar tácitamente implicado , lo cual resulta por lo menos inquietante.En el caso de la investigación , la unidad sanguínea VIH infectante , tenía el “ Sello de Calidad ” y las pruebas de tamizaje que se procesaron fueron 8 ( ELISA Ag p 24 VIH 1 – 2 , ELISA Ac HTLV I – II , Ag s VHB , Ac core total VHB , Ac. VHC y 2 pruebas para Enf. de Chagas : ELISA y Hemaglutinación ) ; sin embargo se infectaron 8 pacientes.
Perú tiene Ley de Sangre y Programa de Sangre que no bastaron para solucionar su problemática en seguridad transfusional.
Nuestra ley se dio en 1995 en respuesta a una opinión pública conmovida por el caso de una infección VIH transfusional ocurrida en una madre gestante precisamente en el mismo banco de sangre, motivo de la investigación.
La ley se parece a la ley básica propuesta por la PAHO en Sao Paulo en Mayo de 1995 , discutida más tarde en Lima en el marco del evento “Parlamentos y Salud en América Latina y el Caribe” del 15 al 16 de Setiembre de 1994 .Tiene al igual que ella la idea del sello de calidad en las bolsas de sangre como garantía del cumplimiento con las pruebas de tamizaje pero no obliga al tamizaje pre-extracción del donante como sí lo hace nuestra Ley.Crea el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre como entidad dependiente dentro del Ministerio de Salud y habla de un Laboratorio de Referencia que aún no tenemos , dedica asímismo su capítulo VII a Plantas de Hemoderivados que no existían entonces ni existen ahora en el país. Habla de la prohibición de la venta de sangre , sin embargo en la práctica parte de la población recurre a los “vendedores de sangre” para cumplir con el depósito de sangre por reposición. Para que cumplan con el objetivo de mejorar la calidad de la sangre en el país , creemos que la Ley de Sangre debe ajustarse a la medida de la problemática de sangre del Perú y que el Programa Nacional de Sangre debe originarse de una Política Nacional de Sangre que implique su Financiamiento y que le permita cambiar dramáticamente la ESTRUCTURA del sistema nacional de bancos de sangre del país. No basta tener una Ley , debe ser posible cumplirla , no basta tener un Programa de Sangre , debe tener capacidad financiera para transformar.

“ Para lograr que la donación de sangre sea voluntaria en el país , basta fortalecer a los bancos de sangre para la realización de campañas de donación voluntaria de sangre ”
Para convertir el tipo de la donación de sangre , de reposición a voluntaria se requiere:
Determinar el segmento de la población general objetivo ( conocer su demografía y epidemiología ) , su ubicación , sus características , su nivel de información , sus incentivos potenciales de donación voluntaria de sangre y la probabilidad de su convencimiento .Luego se requiere informar a la población objetivo sobre la importancia de la donación voluntaria , sus requerimientos y las conductas de riesgo de enfermedades hemotransmisibles .Finalmente se requiere obtener el compromiso de la población objetivo de una donación de sangre voluntaria y a repetición.
Estas tareas requieren de estudios de mercado , de estrategias de comunicación y convencimiento , de una logística de información ( uso de medios masivos de comunicación ) , de una estrategia de trabajo de campo en colegios , universidades , iglesias etc. y por supuesto del financiamiento sostenido que las sustente.El perfil profesional del recurso humano que se requiere no corresponde al del personal de los bancos de sangre.El financiamiento y el ámbito de las tareas escapan también a la capacidad y competencia de los bancos de sangre del país.
Sin ser el de los bancos de sangre , el personal idóneo para hacer este tipo de trabajo , existen logros satisfactorios en algunos de ellos , como por ejemplo el de la ciudad de Barranca , sin embargo el tope de logro sin enfocar a la población nacional es muy limitado como para llegar a transformar significativamente las cifras nacionales de donación voluntaria en el país.
Por otra parte el área física intrahospitalaria de los bancos de sangre del país, es inadecuada para promover una donación voluntaria repetitiva.
Tener éxito , en el objetivo de la donación voluntaria , es finalmente , no tener que hacer grandes campañas de donación de sangre , sino el llenar discretamente la programación de depósitos de sangre regular y suficiente para el día a día , estando seguros de contar con cada uno de los donantes que se comprometieron a donar.

“ El Hemocentro será la solución ”
Sí , si el diseño del Hemocentro responde a la problemática revelada en el diagnóstico situacional del problema sangre del país , de lo contrario corremos el peligro de tener Hemocentros de una ubicación, tamaño u organización inadecuadas.

Sí , si simultáneamente está funcionando en el país , una política nacional de captación de donantes voluntarios , de lo contrario sólo estaríamos centralizando el lugar de trabajo de los “vendedores de sangre”.

MENSAJE FINAL :
El problema de la sangre en el país ha quedado pendiente de una solución definitiva , a través de muchos gobiernos , a pesar de los grandes esfuerzos realizados en varios compartimientos del sector salud , no sólo por la FALTA DE RECURSOS sino por la FALTA DE UN ENFOQUE NACIONAL , SUPRAMINISTERIAL Y SUPRAGUBERNAMENTAL DEL PROBLEMA.
Queremos convencer a nuestros gobiernos de que :
no debemos pensar en apuntalar un castillo de malos cimientos sino en construír nuevos cimientos para un nuevo castillo
debemos abandonar las soluciones reactivas y coyunturales que sólo nos atrasan y nos alejan de la solución real
Queremos convencer a nuestra sociedad civil de que para obtener sangre de calidad no basta con demandarla , hay que donarla en forma voluntaria y repetitiva.
Finalmente queremos convencernos a nosotros mismos que la solución del problema de nuestro país no depende inicialmente del financiamiento internacional que podamos conseguir sino primeramente del cambio de mentalidad nacional que aportemos como gobierno y sociedad civil responsables pero ciertamente también pensamos como Rocío Sapag 21 cuando dice que desarrollarnos en salud toma más que nuestra buena voluntad y que sin la ayuda financiera externa no hubiera podido hacerse realidad por ejemplo el tratamiento gratuito de más de 2,000 pacientes tuberculosos multidrooresistentes en nuestro país.
El artículo de Donald M Berwick 22 , resulta inspirador para motivarnos en la búsqueda de nuestro desarrollo , cuando menciona que “encontramos en el mundo en desarrollo un nivel de voluntad , habilidad y constancia que nos podría hacer sentir vergüenza de nosotros mismos y que bien podríamos dejar de vernos a nosotros mismos como los profesores que creíamos que éramos sino como a los alumnos de aquellos que simplemente no se detendrán por las circunstancias que hace mucho tiempo nos hubieran detenido a nosotros” .

☺
Nuestro agradecimiento a las autoridades y personal del Banco de Sangre del Instituto Especializado Materno Infantil de Lima Perú , por su amplia colaboración con la investigación del caso que produjo la propuesta de solución de la Comisión , publicada en este artículo.
Nuestro reconociniento a las autoridades del Ministerio de Salud por haber solicitado las representaciones del Colegio Médico del Perú y del Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú , de la cual formamos parte los autores ; para la conformación de esta Comisión Investigadora
No queremos dejar de expresar nuestra satisfacción y agradecimiento al Ministerio de Salud por habernos permitido , mediante esta Comisión , expresar por primera vez a ese nivel , la posición técnica de los profesionales del campo de la Medicina Transfusional y por la receptividad con la que fueron recibidas nuestras propuestas.
Finalmente nuestro agradecimiento a esta revista del primer mundo que aceptó publicar este artículo del tercer mundo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :
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3. Población total estimada para el período 2002 – 2005 por el Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú , publicada en su página web http: //www.inei.gob.pe
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